申请人信息

 公民

姓名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

传真（选填）

电子邮箱

法人/ 其它组织

名称

组织机构代码

法人代表

联系人姓名

联系人电话

传真（选填）

联系人电子邮箱

申请表填写日期

年    月    日

所需信息情 况

所需信息的内容描述

所需信息的用途

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸质 £电子邮件

获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄□ 快递□ 电子邮件□ 传真□ 自行领取/当场阅读、抄录

承诺

本人承诺所填信息真实有效。

申请人签名或盖章：